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    2025-05-02 08:00:01 243次瀏覽
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    一般項目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業(yè),出生地,現(xiàn)住址,工作單位,身份證號,郵政編碼,電話,入院時間,記錄時間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求:(1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等。(2)職業(yè)應寫明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會干部等,不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。(3)地址:農村要寫到鄉(xiāng)、村,城市要寫到街道門牌號碼;工廠寫到;車間、班組,機關寫明科室。(4)入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。

    個人史:(1)出生、成長及居留的地點和時間(尤其應注意疫源地和地方病流行區(qū)),受教育程度和業(yè)余愛好等。(2)起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量,有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史,有無重大精神創(chuàng)傷史。(3)過去及目前職業(yè),勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史,并應注明接觸時間和程度等。(4)有無冶游史,是否患過下疳及淋病等。(5)對兒童患者,除需了解出生前母親懷孕及生產過程(順產、難產)外,還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。

    體格檢查必須認真、仔細,按部位和系統(tǒng)順序進行,既有所側重,又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應,冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查,及時進行搶救處理,待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ;不要過多搬動,以免加重病情。

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