為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，現(xiàn)范醫(yī)學(xué)診斷證明書書寫，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)文件精神，特作如下規(guī)定。
1、出具疾病診斷證明書、出院證明書等醫(yī)學(xué)診斷證明書的人員應(yīng)為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每名醫(yī)師要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度，簡明扼要，并有醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)，慎重認(rèn)真地開具醫(yī)學(xué)診斷證明書，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確具體，說明程度，其內(nèi)容與病歷記載一致，出具醫(yī)學(xué)診斷證明書的醫(yī)師對(duì)所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)診斷證明書。
2、醫(yī)師必須必親自診查患者并書寫相關(guān)病歷，對(duì)門診患者，應(yīng)具有我院的相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果后方可出具疾病診斷證明書；住院患者必須確實(shí)在我院住院，出院后方可出具出院證明書。醫(yī)學(xué)診斷證明書應(yīng)客觀、，每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)的，客觀的診斷依據(jù)，主要處理意見要考慮病情需要與實(shí)際可能，一般只提原則建議，本院已給病人進(jìn)行過何種主要檢查和，以及病休時(shí)間都應(yīng)在證明書中記載備查，并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符。
3、醫(yī)師開具的醫(yī)學(xué)診斷證明書必須填寫完整（包括姓名、性別、年齡、職別、疾病標(biāo)準(zhǔn)全稱、出院時(shí)患者狀況、休假天數(shù)、其它建議、當(dāng)日時(shí)間及診療醫(yī)生簽字等）。
4、醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握病休時(shí)間,休息時(shí)間應(yīng)大寫，病休假時(shí)間僅供病人單位參考。
5、醫(yī)學(xué)診斷證明書只證明病人疾病診斷和是否需要病休以及時(shí)間或醫(yī)療建議，不得出現(xiàn)療養(yǎng)，免夜班等非臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容，不應(yīng)提及與醫(yī)療不相關(guān)的其它處理意見。
6、醫(yī)師未經(jīng)特殊授權(quán)不得出具勞動(dòng)能力、傷殘程度及職業(yè)病等專用醫(yī)學(xué)診斷證明文件。凡涉及司法辦案需要的證明，以及用于因病退休、因病休學(xué)、傷害、殘疾、工傷、勞動(dòng)鑒定、保險(xiǎn)索賠、辦理低保、生育第二胎等特殊診斷證明，由當(dāng)事人或家屬持公檢法、交通管理、勞動(dòng)保障等相關(guān)部門的介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后，由指定科室醫(yī)師按照相關(guān)規(guī)定開具醫(yī)學(xué)診斷證明書。對(duì)學(xué)術(shù)上有爭議的診斷，需開醫(yī)學(xué)診斷證明書，應(yīng)由醫(yī)院組織專家會(huì)診，經(jīng)過討論后，慎重開具醫(yī)學(xué)診斷證明書。
7、醫(yī)學(xué)診斷證明書應(yīng)加蓋醫(yī)院專用印章方為有效。門診患者憑門診病歷和必要化驗(yàn)單及檢查數(shù)據(jù)，持門診疾病診斷證明書，由醫(yī)務(wù)科審核蓋章：往院患者憑出院小結(jié)和出院結(jié)賬發(fā)票，持出院證明由醫(yī)務(wù)科審核蓋章。醫(yī)務(wù)科應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)學(xué)診斷證明審核、把關(guān)蓋章并登記、保存。
8、醫(yī)學(xué)診斷證明書嚴(yán)禁涂改、偽造、弄虛作假、偷蓋公章，以權(quán)謀私，開具虛假醫(yī)學(xué)診斷證明的醫(yī)師須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
9、門(急)診病人每次就診，住院病人出院只能出具一次醫(yī)學(xué)診斷證明書，遺失不補(bǔ)。醫(yī)師在開具醫(yī)學(xué)診斷證明書時(shí)應(yīng)向病人及家屬交代清楚，囑其妥善保管。
10、為道路交通事故受傷人員出具的醫(yī)學(xué)診斷證明書參照《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2007)175號(hào))文中的規(guī)定執(zhí)行。
11、違反上述規(guī)定出具醫(yī)學(xué)診斷證明書者，一經(jīng)查實(shí)，將記入個(gè)人不良行記錄中，與評(píng)優(yōu)評(píng)先、醫(yī)師定期考核、職稱晉升、聘任等掛鉤。
12、上述規(guī)定自文件下發(fā)之目起執(zhí)行。
《職業(yè)病診斷證明書》應(yīng)當(dāng)明確診斷被檢查者是否患有職業(yè)病，對(duì)患有職業(yè)病的，還應(yīng)當(dāng)寫明所患職業(yè)病的名稱、程度（期別）、處理意見和復(fù)查時(shí)間。
診斷書一般是診斷證明，是醫(yī)院的診斷書。
診斷證明是醫(yī)院診斷疾病的法寶，是診斷疾病的重要依據(jù)，是由國家政務(wù)院相關(guān)部門進(jìn)行批準(zhǔn)，在患者的病歷中使用。診斷證明的內(nèi)容包括患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、、預(yù)后等。診斷證明的書寫格式一般是先簡后繁，后寫診斷，先簡后繁是因?yàn)樵\斷證明的書寫是診斷疾病的重要依據(jù)，如果書寫不規(guī)范，可能會(huì)影響到疾病的診斷，甚至?xí)?dǎo)致誤診或漏診。
患者出現(xiàn)身體不適時(shí)，需要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院的相關(guān)科室就診，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，包括年齡、癥狀、體征、輔助檢查等，然后進(jìn)行綜合分析，可以初步診斷疾病。如果診斷結(jié)果有異常，患者需要及時(shí)就醫(yī)，避免延誤病情。
病歷都有的內(nèi)容如下：
1、首頁；
2、入院記錄；
3、出院記錄；
4、出院診斷證明；
5、體溫單；
6、醫(yī)囑單；
7、化驗(yàn)單；
8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料；
9、特殊檢查和同意書；
10、手術(shù)同意書；
11、手術(shù)及麻醉記錄單；
12、病理報(bào)告單；
13、護(hù)理記錄等內(nèi)容。
