醫(yī)院里面的病案室是：即病案科，該部門(mén)的工作主要是對(duì)已出院病人的病案，通過(guò)病案管理的方法進(jìn)行分類(lèi)、建檔，從而達(dá)到科學(xué)的管理。病案科通過(guò)病案資料傳遞醫(yī)學(xué)情報(bào)，在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)疾病、診治疾病和預(yù)防疾病的珍貴的醫(yī)學(xué)文化遺產(chǎn)。

包括：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，郵政編碼，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史采集時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫(xiě)要求：

（1）年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。

（2）職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別，如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。

（3）地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到；車(chē)間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。

（4）入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 。

（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫(xiě)明死亡原因及時(shí)間。

（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：

初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）

經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等 。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。

出院診斷證明書(shū),是經(jīng)過(guò)后已經(jīng)康復(fù)的證明。診斷書(shū),應(yīng)該是一般意義的健康體檢,經(jīng)過(guò)檢查后給出的確定診斷。

?一、醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)是?包括疾病診斷、、?出生、死亡等的證 明文?件,是重要的法律 二、?出具醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)的?人員應(yīng)為有執(zhí)業(yè)資格專(zhuān)業(yè)醫(yī)生或者是病人的管床大夫開(kāi)具的