門診病歷1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。
2、初診病人病歷中應含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應分行列舉所用及特種方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
3、復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應重復檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名。
6、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。
8、門診醫(yī)師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。
9、法定傳染病應注明疫情報告情況。
做B超檢查前注意事項：
1．心臟超聲：應休息片刻后脫鞋平臥于檢查床上，解開上衣鈕扣，暴露胸部，讓醫(yī)生檢查。
2．消化系超聲：探測易受消化道氣體干擾的深部器官時，需空腹檢查或作嚴格的腸道準備。如腹腔的肝、膽、胰的探測前3日禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發(fā)酵產(chǎn)氣食物，檢查前1天晚吃清淡飲食，當天需空腹禁食、禁水。病人如同時要作胃腸、膽道X線造影及胃鏡檢查時，超聲波檢查應在X線造影前進行，或在上述造影3天后進行。
3．婦科檢查：如檢查盆腔的子宮及其附件、膀胱、等臟器時，檢查前需保留膀胱尿液，可在檢查前2小時飲開水1000毫升左右，檢查前2～4小時不要小便。
4．孕期檢查：懷孕期間應注意不要濫查B超，可能致胎兒畸形。醫(yī)院在收取這些費用后，有責任、有義務告訴孕婦及家人，待產(chǎn)小孩除了衛(wèi)生部要求必須檢出的畸形之外，到底還存在哪些缺陷。對這些缺陷，若醫(yī)院沒有檢查出，或者沒有履行告知義務，醫(yī)院就是失職，就應該承擔一定的責任。要是在做完B超的前提之下，使孩子出生后醫(yī)院才告訴耳朵等部位有缺陷，則對生育者來說是一種極大的傷害。
5．眼：檢查時將被檢眼閉合，非受檢眼平視天花板，下頜微微上翹，使瞳孔位于中心位置。檢查中不要揉眼，以免檢查用的油性液體流入眼內，損傷眼睛。
醫(yī)療住院收費票據(jù)是由醫(yī)院開具的，住院收據(jù)開票信息包括醫(yī)院名稱、診療項目、金額等。主要是為了記錄患者在醫(yī)院的診療、、住院等費用。主要用于醫(yī)療保險報銷、個人所得稅抵扣等方面。
醫(yī)師出具醫(yī)學診斷證明的原則：醫(yī)師必須親自診查患者并有醫(yī)院的相關檢驗、檢查結果后方可出具醫(yī)學診斷證明書。醫(yī)學診斷書應客觀、，每項診斷都應具備科學的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結果相符，主要處理意見也應在病歷中記載備查。
入院記錄 診斷證明一般只有兩行，行為臨床診斷，對病人的病情進行描述，給予說明，第二行為處理意見。 但是開具診斷證明的時候一定要注意，必須是縣級以上的醫(yī)院出具才具有效果，而且要加蓋醫(yī)療專用章和日期，對于一些小醫(yī)院開具的診斷證明是不被承認的。 許多單位，如果請假就需要診斷證明，可見，診斷證明對于我們的生活和工作來說還是非常重要的。 雖然診斷證明只有廖廖的幾十個字，但是它的作用卻不小，對于調劑我們的工作時間具有非常重要的作用。
B超可以清晰地顯示各臟器及周圍器官的各種斷面像，由于圖像富于實體感，接近于解剖的真實結構，所以應用超聲可以早期明確診斷。例如：眼科診斷非金屬異物時，在玻璃體混濁的情況下，可顯示視網(wǎng)膜及球后病變。對心臟的先天性心臟病、風濕性心臟病、粘液病的非浸入探測有特異性，可代替大部分心導管檢查。它亦可用于小血管的通斷、血流方向、速度的測定可廣泛應用。早期發(fā)現(xiàn)肝占位性病變的檢出已達到1厘米水平。還可清楚地顯示膽囊總膽管、肝管、肝外膽管、胰腺、腎上腺、前列腺等等。B超檢查能檢出有否占位性病變，尤其對積液與囊腫的物理定性和數(shù)量、體積等相當準確。對各種管腔內結石的檢出率高出傳統(tǒng)的檢查法。對產(chǎn)科更解決了過去許多難以檢出的疑難問題。如既能對胎盤定位、羊水測量，又能對單胎多胎、胎兒發(fā)育情況及有否畸形和葡萄胎等作出早期診斷。
