初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

辦理出院攜帶資料如下：

1.自費患者/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）患者：出院診斷證明、出院記錄、身份證、就診卡；

2.職工醫(yī)保患者：出院診斷證明、出院記錄、身份證、就診卡，或電子醫(yī)保憑證，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保入院證、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保出院證（紅綠色單據(jù)），CT報告單（如有）、核磁共振報告單（如有）；

3.意外傷害醫(yī)?；颊撸撼鲈涸\斷證明、出院記錄、身份證、就診卡、意外傷害公示單；

異地住院辦理住院備案手續(xù)：是由參保人或代辦人到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)填寫《基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表》，憑本人身份證復(fù)印件、市社會保障卡、本次急病住院疾病診斷證明書等資料，在參保人入院之日起5個工作日內(nèi)，為參保人辦理急病異地住院備案手續(xù)。