、家族史:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無(wú)與患者同樣的疾病,有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。(2)對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系Ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況。
摘要:將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合,重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),以提示診斷的根據(jù)。
初步診斷:寫(xiě)在病歷后的右半側(cè)。按疾病的主次列出,與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱(chēng)外,還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
入院診斷:入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時(shí)內(nèi)作出。用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)在病歷后的左半側(cè)(與初步診斷同高處),標(biāo)出診斷確定日期并簽名。
記錄審閱者簽名:簽名應(yīng)寫(xiě)在病歷后的右下方。簽名上方劃一條斜線(xiàn),以便上級(jí)醫(yī)師審閱、修改后簽名。
再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄,其特點(diǎn)有:主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。