階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。

條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（重點記錄病情演變，搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。

入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，過敏史等。

（五）個人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史，生育史。

（六）體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。