既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。其內容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及、食物和其他接觸物過敏史等 .

初診病人病歷中應含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應分行列舉所用及特種方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。

住院病歷內容包括住院病案首頁，住院記錄，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學影像檢查資料，特殊檢查（）同意書，手術同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理記錄，出院記錄（或死亡記錄）（24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄），病程記錄（含搶救記錄），疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫(yī)師查房記錄，死亡病歷討論記錄等。

入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，過敏史等。

（五）個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史，生育史。

（六）體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

（七）專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。