疑難病例討論記錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見(jiàn)等。

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或如診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號(hào)或病案號(hào)，頁(yè)碼，起始日期和時(shí)間，長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實(shí)踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名等。

如果病歷沒(méi)有封存，對(duì)病歷的真實(shí)性的審查就比較困難了，當(dāng)然可以申請(qǐng)做墨跡遺留時(shí)間的鑒定，另一方面病歷是多相吻合的時(shí)間邏輯體系。通常醫(yī)生查房時(shí)檢查病人的病情變化并書(shū)寫病程記錄，然后開(kāi)醫(yī)囑和以及檢查申請(qǐng)單，然后由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護(hù)理記錄，護(hù)理記錄上執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行人及執(zhí)行的時(shí)間，并由執(zhí)行人簽字，檢驗(yàn)報(bào)告回來(lái)后要粘貼在病歷中。病人出院時(shí)，醫(yī)院還要給病人一份住院收費(fèi)的明細(xì)單。所有這些內(nèi)容組成了一個(gè)邏輯體系。如果醫(yī)院篡改病歷，很難做圓，有經(jīng)驗(yàn)的律師總會(huì)找出破綻。