病歷一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話(huà)，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫(xiě)要求：（1）、年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別，如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠(chǎng)寫(xiě)到；車(chē)間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。（4）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 . 1、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。 2、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 . 3、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。 4、門(mén)診病人需要住院檢查和時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。 5、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。 6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

醫(yī)生開(kāi)具病情證明書(shū)，需要符合以下要求： - 準(zhǔn)確：證明書(shū)應(yīng)真實(shí)地反映患者的病情、病史和診斷結(jié)果，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。 - 詳細(xì)：病情證明書(shū)應(yīng)該包括患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、方案等詳細(xì)信息。 - 專(zhuān)業(yè)：病情證明書(shū)應(yīng)該由具備資質(zhì)的醫(yī)生或者醫(yī)院開(kāi)具，證明其專(zhuān)業(yè)性和合法性。 - 公正：醫(yī)生開(kāi)具病情證明書(shū)不應(yīng)受到任何人或者組織的影響，應(yīng)該公正客觀地對(duì)待患者的病情。

疾病診斷證明書(shū)是臨床醫(yī)生出具給病人，用以證明其所患疾病的具有法律效力的證明文書(shū)，常常作為病休、病退、傷殘鑒定、保險(xiǎn)索賠等的重要依據(jù)。因此，開(kāi)具疾病診斷證明書(shū)是一件政策性很強(qiáng)的醫(yī)療工作，每一位臨床醫(yī)生都會(huì)本著實(shí)事求是和對(duì)、單位及個(gè)人負(fù)責(zé)的精神，認(rèn)真、嚴(yán)肅、科學(xué)地做好此項(xiàng)工作。

門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程及注意事項(xiàng)： 報(bào)銷(xiāo)時(shí)需攜帶以下資料： 1、身份證或社會(huì)保障卡的原件; 2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件; 3、門(mén)診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件; 4、財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)原件; 5、醫(yī)院電腦打印的門(mén)診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開(kāi)具的付方原件; 6、定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷(xiāo)售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件; 7、如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。 帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門(mén)申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷(xiāo)金額。