《病歷書寫基本規(guī)范》
條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
醫(yī)院的病歷是作為法律資料留存的，如果沒有病理性原因，醫(yī)院是不會給你出具病歷證明的。那怎樣可以開具病例證明呢?首先需要提供自己身份證明，如果是住院的，可以去醫(yī)院復印病歷，讓當時的主治醫(yī)生幫助開疾病診斷證明書。如果是門診，需要帶著門診病歷，去醫(yī)院，找看病的醫(yī)生開疾病診斷證明書。開病假證明，應到具有資質的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號，經(jīng)門診醫(yī)生確診疾病后，提供方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開具診斷證明并蓋章即可。
如果由于身體原因,無法正常參加體能測試,可以申請辦理緩測或者免測。體能測試的免測證明一定要到當?shù)氐娜壖椎柔t(yī)院去出具證明。攜帶自己的身份證,在相關的門診進行診斷。診斷之后,確實不能參加體能測試的,檢測人員要填寫《免于執(zhí)行國家學生體質健康標準申請表》。
孕期重要的抽血檢查
HCG血檢：為了檢測懷孕的準確性，一般醫(yī)生建議做血HCG早孕檢查，其準確率在99%以上。
血常規(guī)檢查：整個孕期，大約需驗血常規(guī)3-4次。血常規(guī)是比較基本的血液檢驗，主要檢驗血液的細胞部分(包括紅細胞、白細胞、血小板)。血常規(guī)檢查，可以判斷身體是否有感染、是否貧血、是否有血液疾病的可能。
血型檢查：如果寶爸是A型、B型或AB型血，寶媽是O型血，那么，寶寶就有可能患有ABO溶血病。如果男女Rh血型不合，也可能發(fā)生寶寶溶血現(xiàn)象。當寶媽為Rh陰性，醫(yī)院還要預先備好Rh陰性的血液。有需要時，能夠及時輸血。
做B超檢查前注意事項：
1．心臟超聲：應休息片刻后脫鞋平臥于檢查床上，解開上衣鈕扣，暴露胸部，讓醫(yī)生檢查。
2．消化系超聲：探測易受消化道氣體干擾的深部器官時，需空腹檢查或作嚴格的腸道準備。如腹腔的肝、膽、胰的探測前3日禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發(fā)酵產(chǎn)氣食物，檢查前1天晚吃清淡飲食，當天需空腹禁食、禁水。病人如同時要作胃腸、膽道X線造影及胃鏡檢查時，超聲波檢查應在X線造影前進行，或在上述造影3天后進行。
3．婦科檢查：如檢查盆腔的子宮及其附件、膀胱、等臟器時，檢查前需保留膀胱尿液，可在檢查前2小時飲開水1000毫升左右，檢查前2～4小時不要小便。
4．孕期檢查：懷孕期間應注意不要濫查B超，可能致胎兒畸形。醫(yī)院在收取這些費用后，有責任、有義務告訴孕婦及家人，待產(chǎn)小孩除了衛(wèi)生部要求必須檢出的畸形之外，到底還存在哪些缺陷。對這些缺陷，若醫(yī)院沒有檢查出，或者沒有履行告知義務，醫(yī)院就是失職，就應該承擔一定的責任。要是在做完B超的前提之下，使孩子出生后醫(yī)院才告訴耳朵等部位有缺陷，則對生育者來說是一種極大的傷害。
5．眼：檢查時將被檢眼閉合，非受檢眼平視天花板，下頜微微上翹，使瞳孔位于中心位置。檢查中不要揉眼，以免檢查用的油性液體流入眼內，損傷眼睛。