急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷記錄，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門急診病歷首頁內(nèi)容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，過敏史等項目。

第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當包括就診時間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果，診斷及意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷，處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。

第十四條 門急診病歷記錄應(yīng)當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。